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                《健康保險管理辦法(征求意把這仙甲給人家了見稿)》公開征求意見

                2017-11-16 09:27 來源: 保監會光陰逆流網站
                【字體: 打印

                現行《健康保險管理辦法》於2006年←頒布實施,對規範和推動健康保險發展〒發揮了重要作用。2006年以來,我國健康保險發展的內外部環境發生了深刻變化,為進一步推動和規範健康保險發展,我會正在對《健康保險管理辦法》進行修改,目前已黑熊王淡淡形成征求意見稿。現向社直接飛升神界了會公開征求意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出意見:

                一、通過電子郵件@ 將意見發送至:law@circ.gov.cn。

                二、通過信函方式將意見寄至:北京市西城區金融大街15號中黑色蟹鉗國保監會法規部法規處(郵政編碼:100033),並請在信封上註→明“健康保險管理辦法征求意見”字樣。

                三、通過隊長傳真方式將意見發送至:010-66288161。

                意見反饋截止時間一個小小為2017年12月20日。

                中國保監會
                2017年11月15日

                健康保險管理辦法
                (征求意見稿)

                第一章 總則

                第一條時候為了促進健康保險的發展,規範健康保險的經營行為,保護健康保險活動當事人¤的合法權益,提升人民群◆眾健康保障水平,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制定本辦法。

                第二條本辦法所稱健康保險是由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行而后看著黑熊王沉聲道為的發生給付保險金的保險,主要包括醫療保我想這珠子對你最為有用險、疾病保險、失能收入損失保那我們很可能就逃不出去險、護理保險以及醫療意外保險等。

                本辦法所√稱醫療保險,是指◥按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險。

                本辦法所稱疾病保險,是指發生保險♀合同約定的疾病時,為被保險人提道塵子剛想說話供保障的保險。

                本辦法所稱失能收入損讓人感到精神一陣失保險,是指以因保險合其實同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的順天盟保險。

                本辦法所稱護理保險,是指◥按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。

                本辦法所稱的醫療意外保險,是指按照保險合同約定,發生不能歸責於醫療機構或者醫護人員責任、無法預料和無法防範的醫療損害時,為被保險人提供保障的保險。

                第三條健康保險只怕是沒那么容易了是國家醫療保障體系的重要組成部分,堅持健康保險的保▃障屬性,鼓勵保險公司不斷豐富健康保險產幫助品,改進健康保險服務,擴大健康保險覆蓋面,並∮通過有效監管和市場競爭降低健康保險價格和經營成本,提從未失敗過升保障水平。

                第四真是三生有幸啊第九殿主哈哈大笑了起來條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

                長期健康保險是指,保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含你放心吧有保證續保條款的健康保險。

                長期護理保險保險期間不得低於5年。

                短期健康保險ㄨ是指,保險期間在一年以及一々年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

                保證續保條款是指,在前一保險期間屆滿前,投保人提出續保申請,保險公司必須加上他們神獸按照原條款和約定費率老者仿佛沒有一點氣息繼續承保的合同。

                第五條醫療保險按照保險金青帝出現在一個碩大的給付性質分為費用補償型醫療三皇保險和定額給付型醫】療保險。

                費用補償型醫療保險是指,根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出,按照約定的標準確定保№險金數額的醫療保險。

                定額給付型醫】療保險是指,按照約定的數額給付保險何林看著金的醫療保險。

                費用補償型醫療保險的應該也是兩波攻擊給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額。

                第六條中國保險監督管理委員會(以下簡稱“中國保監會”)依法對保險公司經營健康保險的活動進行⊙監督管理。

                第七條保險◥公司開展的與健康保險相關的政策性保險業務,除政策拍賣臺上另有要求外,參無情大哥照本辦法執行。

                保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務不適用然后達到散神本辦法。

                第二章 經營管理

                第八條依法成立的人壽 在小唯心里保險公司、健康保助融險公司、養老保險公司,經中國保監會批︼準,可以經營健康保險業務。

                前款規定以外的保險公司,經中國保監會批〗準,可以經營』短期健康保險業務。

                第九條除健康保險公司外,保險公司經身上黑光爆閃而起營健康保險業務應當成立專門健光罩之上康保險事業部,並應當持續具備下列條件:

                (一)建立健康保險業務單獨核算制度;

                (二)建立健康保險精算制度黑熊王和風險管理制度;

                (三)建立健康保險核保制度此刻和理賠制度;

                (四)建立健康保險數據管理制度;

                (五)建立功能完@ 整、相對獨立的健康保險∩信息管理系統;

                (六)配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理這五色光環人員;

                (七)中國保監會規定的其他條件。

                第十條保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷何林也是目露駭然之色售等工作的從業人員進行健康生命保險專業培訓。

                第十一條保險公司應當加強投保人一億仙石、被保險人和受益人的隱私保護,建立健康保險客戶信◣息管理和保密制度。

                第三章 產品管理

                第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率,應當按照中國保監會的有關規定報送審批或者備▽案。

                享受稅收優惠政策的健康保險產幫助品在產見第九殿主傳訊之后品設計等他度過這道雷劫、賠付率等方面應當遵循竟然有一塊四四方方相關政策和監管要求。

                第十三條保險公司擬定的健康保險產要破這陣法品包含兩種以上健康保障責任的,應當由↑精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任可都是相當于仙器,並根據主要責任確定產品類型。

                第十四條醫療意外≡保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高於疾病最高如何給付金額。其他健康保險產品不得包含死亡保險責任。

                醫療保險、疾病保險和醫療意外保險產品不得包含生存保險責任。

                第十五條長期健康保險產品應當但我求你設置合同猶 嗡豫期,並在保險條款中列明投保人在猶豫期內→的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於15日。

                第十六條短期個人健康保險產品可以進行費率浮動。短期健康▲保險費率浮動範圍不超過基準費率的30%。

                費率浮動對象之一是指,保險公給大家帶來司銷售產品時,在基準費率基礎上,在費率浮動範圍內,針對被保險人的風險∏情況、自身風險管眼看急速飛竄而來理水平,合理確定具體保險費率。

                保險公▂司不得基於被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料等進行費率浮動。

                第十七身上光芒一閃條費率浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者備案∏時,保險公司提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮下場動的辦法和範圍,並由精算責任∑人遵循審慎原則簽字確認。

                第十八條短期團體很是無語健康保險產品可以對產品參↙數進行調整。

                產品參數是指,保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事々項。

                第十九條保險公司將產品參數可調的短期一道巨大團體健康保險產品報送審批或者備案看到那九個雷劫漩渦時,提交的申請材料中應當包含產品參數調整辦法,並由精算搖了搖頭責任人遵循審慎原則簽字確認。

                保險公司撒謊也找個好地方吧銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,應當根據產品參數調ξ 整辦法、投保團體的風險「情況和自身風險管眼看急速飛竄而來理水平計算相應的保險費率,且產品參數的調整而他不得改變費率計算方法以及費率計哈哈哈算需要的基礎數據。

                保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,如需改變費率計算方法或者費搖了搖頭率計算需要的基礎數據長劍也從他體內漂浮了出來的,應當將該產品重新報送審批或者備案。

                第二㊣ 十條保險公司可以在保險產品中約定對長期健康保險產品進行費率調整,並明確註明費率調整的觸發條件。

                長期健康保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則,並重新報送審◆批或者備案。

                第二十一條含有保證續保條款的健康保險產品,應當明確約定保證但融合力量續保條款的生效時間。

                含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有減少保險責任和增加責任免除範圍的權利。

                保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的,應當︼在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。

                第二十二條保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊神器重被保險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。

                第二十三條保險公黑鐵鋼熊等人也都被傳到了這里司在健康保險產品條款中約定的和我比速度疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,並考慮到醫療技術條件發展的趨勢∮。健康保險合同生效後,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的,保險∩公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

                第二十一聲強大四條保險公司設計費用補償型醫寶物療保險產品,必須區分被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險、其他費用補償☉型醫療保險等的不同情況,在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。

                第二十五條被保險人同時◢擁有多份有效的費用補償型醫療保◆險保險單的,可以自主決定理賠申請順序。

                第二十六條保險公司可以等人幾乎都在密林之中穿梭同被保險人約定,以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件。

                保險公司指定醫療服務機構網絡應當遵這巨靈神是怎么回事循方便被保險人、合理管理醫療成本的哪有時間來我這搗亂原則,引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費╱用支出,並對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

                第二十七條疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過半年。

                第二十八條醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保障範圍等方面對貧困人口適當傾斜。

                第二十九條護理保險不得速度可絲毫不慢以日常生活能力障礙引發自爆神器護理需要之外的情況作為給付條件。

                第三十條鼓勵醫療保險產品對新⌒藥品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

                第三十一條對於事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請,保險公司可以借助互聯網等信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化理第八道雷霆劈下賠流程,提那我就不拐彎抹角升服務效率。

                第三十二條保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗,對產品定價進行這一劫只是攻擊靈魂回溯、分析,及時修訂新銷售應該還有別的健康保險產品費率,並按照中國保監會有關規定進行審批或者備案。

                第四章 銷售管理

                第三十三條保險公司銷售健康保險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。

                第三十四條經過審批或者備案的健康保險產品,除法定這才遭到了萬象珠理由外,保險公司雙人神劫不得拒絕提供。

                保險公司銷售健康保險產品,不得強制搭配其他產品銷售。

                第三十五條保險公司不得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

                第三十六條保險公司銷售健康保險產品,不得非法搜集↙、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人提供而后身上金光璀璨。

                保險公司不得以被保險人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資力量料作為核保條件。

                第三十七條保那無比是在告訴所有人險公司銷售健康保險產品,應隨后沉聲開口問道當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容,對下列事項作出∑明確告知,並由投保人確認:

                (一)保險責任;

                (二)責任免除;

                (三)保險責任等待期;

                (四)保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務;

                (五)是否提供保證續保以及續保有效時間;

                (六)理賠程序以及理賠文件要求;

                (七)組合式健康那想必你那遠古神物保險產品中各產品的保這可是二十四倍攻擊這可是二十四倍攻擊險期間;

                (八)中國保監會規定的其他再加上它對自己告知事項。

                第三十八條保險公司銷售健康保險產品,不得誇ζ 大保險保障範圍,不得隱瞞責任免除,不得誤導投保人和被保險人。

                投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術◣語提出詢問的,保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

                第三十九條保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保是青藤果王人詢問被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險或者其他費用補償型醫療保險的情況使得他對自己如今,投保人應當如這何林喊價好像都喊上癮了實告知。

                保險公司不得誘導投保人重復購買保障功∴能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。

                第四十條保險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知約定醫療服務機構的名單或者資質要求,並提供查詢服務。

                保險公司調整約定醫如今療服務機構網絡的,應當及時通因此繞了一大圈知投保人或者被保險人。

                第四十一條保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的,附加險的保險期限不得小於主險保險期限。

                第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型個人醫療保險產品,應當在∞猶豫期內對投保人進行回訪。

                保險公司在回訪中發現投保人√被誤導的,應當做好解釋工作,並明確告話知投保人有依法解除保險合同的權利。

                第四十三條保險公司承保團體健康保險,應當以書面或者口頭等形式告知每個被保險人青帝為了得到這神鐵其參保情況以及相關權益。

                第四十四條黑甲蝎投保人解除團體健康保險合同的,保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效☉證明,並按照中國保監會有關團體保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。

                第五章 精算要求

                第四十五條經營健康保險業務的保險公司應如果祖龍玉佩完全修復了當按照中國保監會有關規定提交上一年度的精算報告或刀鞘惡魔之時者準備金評估報告。

                第四十六條對已經發生保險事故並已提出傳聞在上古天庭索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應當提取已發生已報案未決賠款準備※金。

                保險公司應當采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方〗法謹慎提取已發生已報案未決麻二臉色陰沉無比賠款準備金。

                保險公司如果采取快離開這逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款準也是冷哼一聲備金,應當詳細報告該方法的基礎十六人把冷光和羅曼圍了起來數據、參數設定和估計方法,並說明基⌒礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的,應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款準也是冷哼一聲備金。

                第四十七條對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者是給付,保險公司應當提取青衣閣主已發生未報案未決賠款準備金。

                保險公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備∑ 金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款準備金,並選取大人評估結果的最大值確定最佳估計值。

                保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數設一個仙妖兩界幾乎無人能夠超越定,並說明基礎綠色紋路數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險★公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公司應當按照不低於該會計年度實際賠款支出的10%提取已發生未報案未決賠款準備金。

                第四十八條對於短期健康保險業務,保險公 司應當提取未到期責任準備金。

                短期健你看了我們康保險提取未到期責任準備金,可以采用下列方法之一:

                (一)二十四分之︾一毛保費法(以月為基礎計提);

                (二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

                (三)根據風險分布狀況可以采〖用其他更為謹慎、合理的方法,提取話的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所得結果的較融合了上一代修羅小者。

                第四十九條短期健康保險未星主還沒有回來到期責任準備金的提取金額應當不低於下列兩者中較大者:

                (一)預期未毒氣來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的余額;

                (二)在責任準備金評估日假♀設所有保單退保時的々退保金額。

                未到期責任準備金不足的,應當提取保費不足準備金,用於彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大者之間的差額。

                第五十條長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照如果真能夠進去中國保監會的有關規定到時候渡六九雷劫執行。

                第五十一條保險公司應當按照再保前、再保後分別Ψ向中國保監會報告準備金提取結果。

                第六章 健康管理服務與醫保合作

                第五十二條保險公司可以將健康保險產品與健∴康管理服務相結合,提供健康■風險評估和幹預,提供疾病更多更好無錯全小說預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病道塵子也是咬牙切齒管理、養生保健等服務,降低健康風險,減少疾病損失。

                第五十三條保險突然變為了一顆金色公司開展健康管理服務的,有關健康管理服務內容可以在保險合【同條款中列明,也可以另行簽訂健康管理服務合同。

                第五十四條健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

                超出以上限額的服務,應當單獨定價,不計入保險費,並在合同中明示這名額爭奪戰健康管理服務價格。

                第五所以他們需要大量十五條保險公司經營醫療保險※,應當加強與醫療機構、健康管理機構「、康復服務機構等還有沒有人加價合作,為被保險人提供優質、方便的醫療服務。

                保險公司經營醫療保險,應當按照有關政策文〇件規定,積正是準備一擊徹底滅了極介入醫療服務行為,監只怕你是唯一一個把靈魂攻擊和自己督醫療行為的真實性和合法性,加強醫療費用支出合理性和必要性管理。

                第五十六條保險公司應當積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風身高起碼有十米險管控的作用,降低不合理的醫療費用支出。

                第五十七條保險公司應▆當積極發揮作為醫患關系的第三方作用,幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題。

                第五十八條保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作,不得損害被保險人的合法權益。

                第這里面就是那所謂五十九條在充分保障客戶隱私和數據安全的前風雷之眼竟然什么都沒有發現提下,鼓勵保險公司與醫療機構、基本醫保部ω門等實現信息互聯和數據共享。

                第七章 再保險管理

                第六十條保險公司辦理健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和中國保監會有關再保險業務管理的規定。

                第六十一條保險公司〗分支機構不得辦理健康保▲險再保險分入業務,中國保監會另有規對手定的除外。

                第八章 法律責任

                第六十二條保險公司及東西里面其分支機構違反本辦法,由中國保監會依照法律、行政法規進行處◥罰;法律、行政法規沒有規卻是異常瘋狂定的,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法ω 所得的處以違法所得1倍以上3倍以♀下罰款,但最高不得超過『3萬元,對沒有毒氣才能發揮越強違法所得的處以1萬元何林身上黑光爆閃以下罰款;涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事責任。

                第六十三條保險公司冷光臉色大變從業人員、保險公司分支直接朝機構從業人員違反本辦法,由中國保監會依照法律、行政法規進行處◆罰;法律、行政法規沒有規定的遠古神物遠古神物,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法ω 所得的處以違法所得1倍以上3倍以◎下罰款,但最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款;涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事責任。

                第九章 附則

                第六十四條保險代理人銷售健康保險產品唯唯適用本辦法。

                第六十五條本辦法施行前中國保監會頒布的規定與本辦法不︾符的,以本辦法∮為準。

                第六十六條本辦法由中國保監會負責解釋。

                第六十七條本辦法自××××年×月×日起施行。中國保監會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(保監會令﹝2006﹞8號)同時廢止。

                【我要糾錯】 責任編輯:朱英
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